La santè

Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs presque toujours bénignes, développées à partir
des cellules de l’antéhypophyse.
Ils représentent 10 % des tumeurs cérébrales.
On distingue différents sous-types d’adénomes en fonction de la nature des cellules concernées
:
– À prolactine (ou prolactinome), le plus fréquent.
– À GH (ou somatotrope).
– À ACTH (ou corticotrope).
– À TSH (ou thyréotrope).
– À FSH et/ou LH et/ou sous-unité a (gonadotrope).
Plusieurs sécrétions peuvent être associées au sein d’un même adénome (mixte). Ils peuvent
être non fonctionnels (sans hypersécrétion plasmatique associée) : leur typage est alors fait
par l’analyse immunocytochimique du tissu adénomateux.
On parle de microadénome si le diamètre tumoral est inférieur à 10 mm. Au-delà, il s’agit
d’un macroadénome, de degré d’extension variable.
Les manifestations cliniques de ces tumeurs peuvent être en rapport avec la sécrétion hormonale
adénomateuse ou la conséquence du développement tumoral. Les anomalies endocriniennes
possibles sont une hypersécrétion hormonale et/ou une insuffisance antéhypophysaire
plus ou moins complète.
RAPPELS D’ANATOMIE FONCTIONNELLE
L’hypophyse est située dans la cavité osseuse de la selle turcique, sous le 3e ventricule, auquel
elle est reliée par la tige pituitaire. Elle est entourée par la dure-mère qui tapisse les parois
osseuses de la selle turcique et limitée en haut par le diaphragme sellaire.
En cas d’adénome invasif, l’extension peut se faire :
– Vers le haut, au travers du diaphragme sellaire, vers le chiasma optique.
– Vers le bas, au travers du plancher sellaire, vers le sinus sphénoïdal.
– Latéralement, vers les sinus caverneux.
L’hypophyse est composée de deux parties :
Objectifs :
– Diagnostiquer un adénome hypophysaire.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 3
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
1. La neurohypophyse (ou posthypophyse)
Elle est constituée par les terminaisons axonales de neurones de l’hypothalamus antérieur
synthétisant des neuro-hormones (en particulier la vasopressine, ou ADH, et l’ocytocine) qui
sont stockées puis libérées à ce niveau.
Les axones de ces neurones cheminent dans la tige pituitaire.
La posthypophyse n’a donc pas une structure glandulaire.
2. L’antéhypophyse, dont la structure est celle d’une glande endocrine
L’épithélium glandulaire qui la compose est organisé en cordons constitués de 5 types cellulaires
différents :
– cellules lactotropes, où est synthétisée et sécrétée la prolactine,
– somatotropes pour l’hormone de croissance (GH),
– gonadotropes pour les gonadotrophines (FSH et LH),
– corticotropes pour l’ACTH et
– thyréotropes pour la TSH.
La sécrétion de ces 6 hormones hypophysaires est sous le contrôle de facteurs hypothalamiques
stimulants ou inhibiteurs (cf. tableau n° 1).
Ces facteurs (ou neurohormones) sont synthétisés dans les neurones de l’hypothalamus
médian, dont les terminaisons axonales se situent à la base de la tige pituitaire, au contact
d’un réseau capillaire appartenant au système porte hypothalamo-hypophysaire, système vasculaire
spécifique constituant le lien entre l’hypothalamus et l’antéhypophyse.
Les hormones synthétisées par l’hypophyse sont déversées dans les sinus veineux par l’intermédiaire
des veines hypophysaires et gagnent la circulation générale pour atteindre leurs
organes cibles. C’est ce système d’organisation fonctionnelle à plusieurs niveaux que l’on
appelle axe (lactotrope, somatotrope…).
C’est aux dépens de l’antéhypophyse que se forment les adénomes : leur type est fonction du
ou des types cellulaires à l’origine du développement tumoral.
(Tableau ci-dessous)
Hormone hypophysaire Facteur hypothalamique Facteur hypothalamique
stimulant inhibiteur
Prolactine (TRH) Dopamine
GH GHRH Somatostatine
LH - FSH GnRH –
ACTH CRH –
TSH TRH –
DIAGNOSTIC
A/CLINIQUE
L’existence d’un adénome hypophysaire peut se traduire par 3 types de symptômes :
1. Symptômes spécifiques
En rapport avec le type d’hormone sécrétée en excès (détaillés après).
2. Symptômes communs
Conséquences du développement tumoral locorégional.
Le syndrome tumoral : signes visuels et neurologiques par compression des structures cérébrales
voisines :
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 4
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
– Céphalées : sans rapport direct avec la taille de l’adénome, le plus souvent frontales ou
bitemporales.
– Baisse de l’acuité visuelle.
– Amputation du champ visuel par compression du chiasma optique (expansion suprasellaire)
; réalisant typiquement une hémianopsie bitemporale, ou, moins complètement, une
quadranopsie ou encoche temporale supérieure, ou encore une exclusion de la tache
aveugle. L’évolution spontanée peut se faire vers la cécité.
– Paralysie oculomotrice responsable de diplopie, et atteinte du trijumeau en rapport avec un
envahissement du sinus caverneux.
– Exceptionnellement, signes d’hypertension intracrânienne, dans le cas de volumineux adénomes
invasifs.
Signes d’insuffisance antéhypophysaire (partielle ou complète) par atteinte des cellules
hypophysaires adjacentes ou compression de la tige par les macroadénomes.
– Insuffisance gonadotrope :
* Chez l’homme : impuissance, dépilation, infertilité.
* Chez la femme : oligospanioménorrhée, aménorrhée, infertilité.
– Insuffisance corticotrope : fatigue, hypotension artérielle.
– Insuffisance thyréotrope : ralentissement psychomoteur, frilosité.
– Insuffisance somatotrope : retard de croissance chez l’enfant.
– Insuffisance en prolactine ne donnant pas de symptôme.
3. Incidentalome hypophysaire
Découverte fortuite lors d’un examen d’imagerie pour une autre raison.
B/EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1. Exploration fonctionnelle
a) Diagnostic de l’hypersécrétion hormonale :
Elle est fonction de l’orientation clinique et propre à chaque type d’adénome (détaillée après).
b) Recherche d’un déficit des autres axes
hypophysaires
– Même en l’absence de signes cliniques évocateurs.
– Constitue une évaluation de base avant toute thérapeutique.
2. Explorations morphologiques
a) Imagerie hypophysaire
– Les radiographies et tomographies de la selle turcique sont devenues inutiles dans le dia-
Axe exploré Dosages utiles pour la mise en évidence d’un déficit
Gonadotrope – Testostéronémie (homme)/estradiolémie (femme)
– FSH, LH de base (et après injection de GnRH)
Corticotrope – Test au synacthène immédiat (faux négatifs)
– Hypoglycémie insulinique
– Test à la métopirone (éventuellement ; moins utilisé) / CRH
Thyréotrope – T4 libre
– TSH de base (et après injection de TRH)
Somatotrope – GH après stimulation (hypoglycémie insulinique ; GnRH…)
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 5
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
gnostic des adénomes hypophysaires depuis l’apparition du scanner et de l’IRM. Signalons
néanmoins les cas de diagnostic fortuit de macroadénomes hypophysaires devant des signes
osseux indirects visualisés sur une radio de crâne ou de sinus demandée pour un autre motif
(augmentation de volume, érosion de la selle turcique).
– L’IRM: c’est l’examen le plus sensible (petites lésions) et le plus précis pour l’extension des
grosses tumeurs. Il comprend des coupes sagittales (Fig. 2) et frontales (Fig. 1), en pondération
T1 avant et après injection de gadolinium (et éventuellement T2), avec au mieux des
séquences dynamiques initiales :
* Microadénome (Fig. 3): détectable à partir de 3 mm :
Signe direct : après injection de gadolinium, hyposignal localisé au sein de l’hypophyse
saine, elle-même rehaussée par le produit de contraste.
Attention ! Ce type d’image peut être présent en l’absence de sécrétion pathologique (incidentalome,
dont la fréquence serait de 10 %) et ne doit s’interpréter qu’en présence de données cliniques
et biologiques.
Déviation de la tige pituitaire vers le côté opposé.
Asymétrie hypophysaire.
Bombement localisé du diaphragme sellaire.
* Macroadénome (Fig. 4) : l’apport de l’imagerie dans ce cas n’est pas tant le diagnostic
positif (évident) mais le bilan d’extension de la lésion :
Signe direct :
* spontanément : aspect variable, éventuellement hétérogène ; zones en hypersignal évocatrices
d’hémorragie ; zones en hyposignal en cas de nécrose.
* hypersignal après injection de gadolinium le plus souvent.
Extension : elle conditionne le pronostic et la stratégie thérapeutique :
* vers le haut : risque de compression chias-matique, envahissement de la citerne optochiasmatique.
* vers le bas : dans le sinus sphénoïdal après effraction du plancher sellaire.
* latéralement : dans les sinus caverneux, dont l’envahissement est souvent difficile à affirmer.
– Le scanner : il peut remplacer l’IRMquand il est seul disponible, mais il est moins sensible
que l’IRM :
* Microadénome : signes de même nature qu’en IRM mais moins visibles.
* Macroadénome :
Les zones hémorragiques intratumorales ne sont pas visualisées.
Extension :
* moins performant que l’IRM.
* visualisation directe des destructions osseuses (invisibles sur l’IRM).
– Diagnostic différentiel :
* Hyperplasie hypophysaire simple : modérée, parfaitement régulière :
physiologique : puberté, grossesse, ménopause.
déficit prolongé d’une glande cible.
métastases.
* Hypophysites lymphocytaires.
* Granulomatoses hypophysaires.
* Tumeurs non hypophysaires.
cranio-pharyngiomes.
gliomes du chiasma.
méningiomes parasellaires.
anévrysme de la carotide interne.
métastases.
b) Bilan ophtalmologique
– Acuité visuelle.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 6
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
– Étude du champ visuel (Goldman).
– Examen du fond d’oeil.
C/IMMUNOCYTOCHIMIE
Lorsqu’un traitement chirurgical a été entrepris, l’administration, sur le tissu adénomateux,
d’anticorps marqués, dirigés contre les différentes hormones hypophysaires permet le typage
précis de l’adénome.
ADÉNOMES À PROLACTINE
C’est le plus fréquent des adénomes hypophysaires (30 %).
C’est une des causes principales d’hyperprolactinémie.
Chez la femme, il s’agit le plus souvent de micro-adénomes contrairement à l’homme chez
qui les macro-adénomes prédominent.
A/CLINIQUE
Les signes d’appel sont le plus souvent les conséquences de l’hyperprolactinémie, beaucoup
plus rarement en rapport avec le syndrome tumoral.
1. Signes en rapport avec l’hyperprolactinémie
a) Hypogonadisme par inhibition gonadotrope
– L’hyperprolactinémie est responsable d’une inhibition de la sécrétion hypothalamique de
GnRH entraînant une abolition de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires, d’où un
défaut de stimulation gonadique.
– Cet hypogonadisme se manifeste :
* Chez la femme :
Par une aménorrhée : le plus souvent secondaire ; ou anomalies plus discrètes : oligospanioménorrhée,
cycles conservés mais anovulatoires, avec infertilité primaire ou secondaire.
Associée aux signes d’hypoestrogénie : fatigue, sécheresse vaginale, baisse de la libido.
* Chez l’homme :
Par une baisse de la libido, une impuissance, une infertilité, une diminution du volume testiculaire.
* Chez l’enfant : impubérisme.
b) Galactorrhée
– Spontanée ou provoquée par stimulation directe de la glande mammaire ; uni- ou bilatérale.
Elle est très rare chez l’homme, et non spécifique chez la femme (chez qui la majorité des
galactorrhées sont à prolactinémie normale).
– L’association de ces deux types de signes réalise chez la femme le classique syndrome aménorrhée-
galactorrhée.
2. Recherche de signes cliniques d’acromégalie dans le cadre d’un adénome
mixte
3. Signes d’insuffisance antéhypophysaire (QS)
4. Syndrome tumoral (QS)
Évocateur d’un macroprolactinome.
Rarement révélateur chez la femme, plus fréquemment chez l’homme.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 7
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Schéma de la stratégie diagnostique face à une Hyperprolactinémie
Hyperprolactinémie
Vérifier le chiffre de PRL
Grossesse ? Médicaments ?
Hypothyroïdie périphérique ? Insuffisance rénale ?
Oui Non
- Pas de traitement hypoprolactinémiant
- Traitement de la cause ou
arrêt du médicament
responsable
IRM hypophysaire
Tumeur hypophysaire
volumineuse
Microadénome
PRL > 200 mg/ml PRL < 200 mg/ml
Macroprolactinome Macroprolactinome
ou
tumeur non prolactinique
avec hyperprolactinémie
de déconnexion
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 8
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
B/EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
1. Diagnostic positif
a) Prolactinémie de base :
– Anormale au-delà de 20 ng/ml.
– Une élévation modérée peut être observée sous l’effet du stress (on peut conseiller 2 dosages
consécutifs à 15 minutes d’intervalle avec cathéter laissé en place pour éviter le stress lié à
la douleur).
– Un taux > à 200 ng/ml est très évocateur d’un prolactinome.
– Le taux de prolactine est corrélé de manière positive à la taille tumorale, il est donc d’autant
plus élevé que la tumeur est volumineuse.
b) Test au TRH : inutile
2. Recherche de sécrétions hormonales associées (adénomes mixtes) en particulier
GH et sous-unité ? (cf. chapitres suivants)
3. Recherche d’une insuffisance antéhypophysaire (QS)
C/EXPLORATIONMORPHOLOGIQUE (QS)
D/DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1. En présence d’une hyperprolactinémie, il convient d’abord de rechercher :
a) Une grossesse
b) Une stimulation du mamelon en dehors d’une grossesse
c) Une prise de médicament hyperprolactinémiant
– neuroleptiques (action antidopaminergique) dont les antiémétiques (Primpéran, Vogalène,
Motilium).
– opiacés.
– antidépresseurs imipraminiques.
– estrogènes (contraception orale).
– Autres : cimétidine, a méthyl-dopa…
d) Une hypothyroïdie périphérique (par augmentation de la TRH)
e) Une insuffisance rénale chronique
f) Une cirrhose hépatique
Pour ces deux dernières étiologies, l’hyperprolactinémie n’est qu’exceptionnellement révélatrice
de la pathologie, le contexte clinique est donc bien différent de celui de l’adénome, et l’interrogatoire
rétablira rapidement le diagnostic.
2. Hyperprolactinémie de déconnexion
Par lésion de l’hypothalamus ou de la tige pituitaire, supprimant le tonus dopaminergique
inhibiteur :
– Macroadénome hypophysaire (quelle que soit sa nature).
– Tumeurs non adénomateuses qui peuvent être de siège intrasellaire, parasellaire, ou hypothalamique
:
* Cranio-pharyngiome (présence évocatrice de calcifications intratumorales).
* Méningiomes.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 9
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
* Gliomes.
* Germinomes…
– Lésions infiltratives :
* Sarcoïdose.
* Tuberculose.
* Histiocytose.
* Hypophysite lymphocytaire.
– Séquelles de radiothérapie cérébrale.
À rechercher de manière systématique lorsqu’il y a une discordance entre le taux de prolactine
et le volume tumoral.
3. En l’absence d’image hypophysaire pathologique
a) Microadénome à prolactine non visualisé
b) Macroprolactinémie
– Constituée par les formes lourdes de prolactine (big et big-big), diagnostiquée par chromatographie.
– Cette cause d’élévation de la prolactinémie n’a habituellement pas de retentissement clinique
(car ces formes lourdes ne sont pas actives), cependant des symptômes a minima sont
parfois retrouvés (oligoménorrhée essentiellement).
c) Syndrome des ovaires polykystiques
S’accompagne souvent d’une hyperprolactinémie modérée.
d) Hyperprolactinémie « idio-pathique »
Diagnostic d’élimination.
E/PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
1. Moyens
a) Chirurgie hypophysaire par voie transphénoïdale ou transcrânienne
Elle permet une adénomectomie sélective
b) Médicamenteux par agonistes dopaminergiques :
– Parlodel, Norprolac ou Dostinex – permettent un blocage de la sécrétion hormonale et une
réduction tumorale.
c) Radiothérapie
exceptionnellement
2. Indications
a) Microadénome :
La chirurgie par un chirurgien entraîné permettra un traitement radical curatif, cependant certaines
équipes privilégient le traitement médical du fait des risques non nuls d’insuffisance
antéhypophysaire postopératoire, notamment chez les femmes en âge de procréer.
b) Macroadénome :
– Le plus souvent, la chirurgie ne peut être complète du fait de l’extension de l’adénome ; le
traitement médical est donc la meilleure indication.
– Dans de rares cas, une chirurgie de décompression est nécessaire.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 10
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
ADÉNOME SOMATOTROPE
(sécrétant de l’hormone de croissance GH)
Il est responsable d’une acromégalie, dont il constitue la cause principale (95 % des cas).
Une mutation somatique activatrice de la sous-unité ? de la protéine G a été mise en évidence
dans 40 % de ces adénomes, entraînant une activation permanente de l’adénylate-cyclase.
A/CLINIQUE
Le diagnostic, le plus souvent évoqué devant la dysmorphie typique, est généralement tardif
par rapport à l’apparition des symptômes, ce qui explique la morbidité importante liée à cette
pathologie.
1. Signes en rapport avec l’hypersécrétion de GH
Ils sont la conséquence d’une action directe de la GH et/ou d’une action de l’IGF1 (insuline-like
growth factor 1) synthétisé par le foie (essentiellement) sous l’influence de la GH.
a) Présentation
– Syndrome dysmorphique : d’installation lente :
* Prédominant à la tête et aux extrémités.
* Pieds et mains élargis avec épaississement du coussinet plantaire ; augmentation de la
taille des bagues et de la pointure des chaussures.
* Prognathisme, perte de l’articulé dentaire, épaississement des traits du visage, bombement
du front, saillie des arcades sourcilières.
– Viscéromégalie :
* Nasale, linguale, laryngée entraînant une modification de la voix, des ronflements, des
apnées du sommeil.
* Goitre.
* Splénomégalie, hépatomégalie.
– Autres signes :
* Paresthésies distales, en particulier des mains.
* Syndrome de Raynaud.
* Sueurs.
* Arthralgies, voire arthropathie dégénérative.
* Céphalées.
b) Complications
– Cardio-vasculaires :
* HTA (50 % des cas).
* Insuffisance cardiaque consécutive à une cardiomyopathie hypertrophique.
– Respiratoires :
* Syndrome d’apnées du sommeil.
– Diabète (10-20 % des cas).
– Polypes et cancers coliques plus fréquents (nécessitant un dépistage coloscopique).
– Ostéoarticulaires : coxarthrose/gonarthrose bilatérale, syndrome du canal carpien.
c) Formes cliniques
– Acromégalogigantisme : consécutif à une hypersécrétion de GH au cours de la puberté.
– Formes s’intégrant dans une néoplasie endocrinienne multiple de type 1.
2. Signes en rapport avec une sécrétion hormonale associée
En particulier, l’hyperprolactinémie (adénome mixte GH-PRL : environ 40 % des cas à l’immunohistochimie).
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 11
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
3. Syndrome tumoral (QS)
4. Signes d’insuffisance antéhypophysaire (QS)
B/EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
1. Diagnostic d’acromégalie
HGPO : absence de freination (concentration < 1 ng/ml) de la sécrétion de GH en cas d’acromégalie.
Cycle de GH : 8h00 - 12h00 - 16h00 - 20h00 - 24h
Concentration plasmatique d’IGF1 : élevée dans l’acromégalie.
Tests dynamiques : sans intérêt diagnostique.
Une élévation paradoxale de la GH après l’administration de TRH est observée dans 70 %
des cas d’adénomes somatotropes ; cette réponse peut constituer un marqueur évolutif dans
la surveillance.
Signes biologiques non spécifiques :
– Hyperglycémie, intolérance au glucose, voire diabète.
– Hyperphosphorémie.
– Hypercalciurie.
2. Recherche d’une hypersécrétion associée
En particulier, prolactine et sous-unité ? libre.
3. Recherche d’un déficit antéhypophysaire (QS)
C/DIAGNOSTICMORPHOLOGIQUE (QS)
D/PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
1. Moyens
a) Chirurgie hypophysaire par voie transphénoïdale ou transcrânienne
Elle permet une adénomectomie sélective
b) Médicamenteux
– Par analogues de la somatostatine en injection quotidienne ou à la pompe sous-cutanée
(Somatuline) soit des formes retard à injection mensuelle (Sandostatine LP ou Somatuline
LP).
– Ces analogues permettent de freiner la sécrétion de GH et de réduire le volume tumoral.
– Par agonistes dopaminergiques : Parlodel.
c) Radiothérapie exceptionnellement
2. Indications
Le traitement est habituellement chirurgical à visée curative.
Le traitement médical est parfois utilisé en préopératoire pour améliorer les symptômes ou
essayer de faire régresser le volume tumoral afin de faciliter le traitement chirurgical et permettre
une excision la plus complète possible.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 12
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
ADÉNOMES CORTICOTROPES
Ils réalisent une maladie de Cushing (hyper-sécrétion hypophysaire d’ACTH), étiologie la
plus fréquente du syndrome de Cushing (70 % des cas environ).
Il s’agit presque toujours d’un microadénome, dont la mise en évidence est parfois difficile.
A/CLINIQUE
Les signes sont acquis. Aucun d’entre eux n’est spécifique :
1. Obésité
La prise de poids est toujours modérée.
Elle est caractérisée par une répartition facio-tronculaire des graisses (faciès arrondi, en pleine
lune, buffalo neck, comblement des creux sus-claviculaires, abdomen massif) contrastant
avec une amyotrophie.
2. Amyotrophie
Elle prédomine aux racines des membres et est à l’origine d’une asthénie musculaire (signe
du tabouret).
Elle représente un bon signe de syndrome de Cushing mais déjà largement évolué.
3. Signes cutanés
Érythrose faciale.
Atrophie cutanée dont témoignent l’amincissement et la fragilité (ecchymoses faciles) de la
peau.
Cicatrisation longue et de mauvaise qualité.
Vergetures, typiquement larges, pourpres et horizontales : elles prédominent sur l’abdomen,
les flancs mais peuvent se voir au niveau des seins et des racines des membres supérieurs.
4. Hypertension artérielle
Elle est habituelle et modérée.
5. Troubles psychiques
Ils sont variables dans leur expression (parfois euphorie et bouffées délirantes ou, au contraire,
anxiété et syndrome dépressif).
6. Troubles gonadiques
Chez la femme : la spanioménorrhée ou l’aménorrhée, l’infertilité sont fréquentes, secondaires
à l’inhibition gonadotrope engendrée par l’hypercortisolisme ; l’hirsutisme est le plus
souvent modéré, la séborrhée et l’acné sont fréquentes.
Chez l’homme, l’impuissance est fréquente.
7. Ostéoporose
Fréquente, elle touche surtout le rachis ; à l’origine de douleurs et de tassements vertébraux
(diminution de la taille).
B/EXPLORATION BIOLOGIQUE
1. Dosages statiques
Ils mettent en évidence l’existence d’un hypercortisolisme :
– Élévation de la cortisolémie basale (par exemple : > 20 ?g/dl à 8 heures).
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 13
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Schéma du diagnostic biologique et étiologique
de l’hypercortisolisme
Hypercorticisme ?
FLU /24 h et/ou freinage minute et/ou cortisol minuit
FLU normal
Freinage minute +
Cortisol Oh < 1,8 g/dl
FLV élevé
Freinage minute –
Cortisol Oh > 1,8 g/dl
Confirmer l’hypercorticisme
par freinage standard
Hypercorticisme +
Dosage ACTH
Pas d’hypercorticisme
ACTH bas ACTH normal ou élevé
Hypercorticismes
ACTH indépendants
(Adénomes surrénaliens
ou corticosurrénalomes)
IRM
Freinage fort
Test CRH
Test métopirone
Nle
–
–
–
Adénome
+
+
+
Sécrétion ectopique
d’ACTH
Adénome corticotrope
ou maladie de Cushing
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 14
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
– Avec perte de son cycle nycthéméral :
Dosages à 8 h 00, 12 h 00, 16 h 00, 20 h 00, 24 h 00.
Physiologiquement, la cortisolémie est maximale à 8 h 00 et minimale à 20 h 00 ou 24 h 00.
Cependant, de nombreux facteurs peuvent interférer avec ces dosages ponctuels, en particulier
le stress qui augmente la cortisolémie.
Élévation du cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures.
Certains états autres que le syndrome de Cushing peuvent s’accompagner d’un hypercortisolisme
:
– L’obésité.
– L’alcoolisme.
– La dépression.
C’est pourquoi des tests dynamiques sont nécessaires afin d’éliminer ces pseudo-hypercorticismes.
2. Dosages dynamiques
Ils montrent le caractère non freinable de l’hypercortisolisme.
Ce sont des tests de freinage par la dexaméthasone (DXM), corticoïde de synthèse, dont l’administration
entraîne chez un sujet normal une diminution de la libération hypophysaire
d’ACTH, d’où une baisse de la sécrétion surrénalienne de cortisol.
a) Freinage minute
– Prise orale de 1 mg de DXM à minuit et dosage de la cortisolémie à 8 heures
– L’existence d’une freination élimine un syndrome de Cushing.
– Bien que ce test élimine la majorité des faux hypercorticismes, l’absence de freination reste
possible dans les situations d’obésité, d’alcoolisme ou de dépression et ne permet donc pas
d’affirmer le diagnostic.
b) Freinage faible ou standard
– Prise orale de 2 mg/jour de DXMen 4 prises par jour (12 h 00, 18 h 00, 24 h 00, 6 h 00) pendant
deux jours et mesure de la cortisolémie à 8 h 00 le jour du début du test et à la fin du
test ainsi que du CLU par 24 h 00.
– La persistance d’un niveau trop élevé de la cortisolémie et du CLU des 24 heures permet de
poser le diagnostic de syndrome de Cushing.
– En revanche, chez le sujet normal, comme chez l’alcoolique, l’obèse et le déprimé, ces paramètres
s’abaissent au-dessous des seuils significatifs.
c) Freinage fort :
– Prise orale de 8 mg/jour de DXMen 4 prises par jour (12 h 00, 18 h 00, 24 h 00, 6 h 00) pendant
deux jours et mesure de la cortisolémie à 8 h 00 le jour du début du test et à la fin du
test ainsi que du CLU par 24 h 00.
– Freinage complet lorsqu’il s’agit d’une maladie de Cushing, absence de freinage dans les
hypercorticismes paranéoplasiques.
– En revanche, chez le sujet normal, comme chez l’alcoolique, l’obèse et le déprimé, ces paramètres
s’abaissent au-dessous des seuils significatifs.
3. Signes biologiques non spécifiques
Polyglobulie modérée, hyperleucocytose à PNN, lymphopénie.
Hypokaliémie modérée, alcalose métabolique modérée (si ces signes sont très marqués, ils
orientent vers une origine néoplasique).
Hyperglycémie pouvant aller jusqu’à un diabète vrai, en règle non insulinodépendant.
Hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 15
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Hypercalciurie normocalcémique.
C/EXPLORATIONSMORPHOLOGIQUES (QS)
La plupart des lésions sont des microadénomes de très petite taille parfois inférieure à 1 mm,
rendant l’identification radiologique par IRM très délicate.
Un cathétérisme des sinus pétreux inférieurs est parfois nécessaire quand il existe une discordance
enre l’IRM et les tests dynamiques ; cependant, il s’agit d’un examen techniquement
difficile dont l’indication doit rester rare.
La comparaison des taux d’ACTH en périphérie et dans les sinus pétreux permet de déterminer
si l’hypersécrétion d’ACTH est hypophysaire ou ectopique.
De plus, de façon secondaire, en cas d’hypersécrétion hypophysaire d’ACTH, la comparaison
des concentrations d’ACTH dans les sinus pétreux droit et gauche peut aider à localiser l’adénome
non visualisé.
Cet examen peut également être mis en défaut en cas sécrétion ectopique de CRF par des
tumeurs (rares) entraînant une augmentation de la sécrétion hypophysaire d’ACTH.
D/DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1. Hypercorticisme ACTH indépendant
Un taux effondré d’ACTH plasmatique rétablira rapidement le diagnostic en faveur d’une
lésion surrénalienne.
2. Hypercorticisme ACTH-dépendant
En l’absence d’adénome hypophysaire bien individualisable, il faut toujours craindre une
sécrétion ectopique d’ACTH.
Le tableau clinique est généralement d’installation plus rapide avec des signes plus marqués.
Dans ce cas, il n’y a pas de freinage partiel du cortisol aux tests de freinage et il n’y a pas de
stimulation au test au CRF, contrairement à l’adénome corticotrope pour lequel la réponse
est explosive.
E/PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
La seule option thérapeutique curative est le traitement chirurgical.
Une surrénalectomie bilatérale palliative est exceptionnellement nécessaire.
ADÉNOMES GONADOTROPES
Ils sont développés aux dépens des cellules gonadotropes sécrétant FSH, LH et la sous-unité
a libre.
Leur fréquence est encore difficile à estimer en raison de l’évolution des critères diagnostiques.
En effet, ces adénomes sont très rarement à l’origine d’une hypersécrétion de gonadotrophines
(FSH le plus souvent), mais le plus souvent non fonctionnels (marquage immunocytochimique
positif sans hypersécrétion hormonale plasmatique).
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 16
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
A/CLINIQUE
Ils sont plus fréquents chez l’homme âgé.
À l’inverse des autres types d’adénomes, il n’y a pas de syndrome clinique typique, et ce sont
le plus souvent les signes en rapport avec le développement tumoral qui amènent au diagnostic.
1. Syndrome tumoral (QS)
L’extension suprasellaire est fréquente.
2. Signes d’insuffisance antéhypophysaire
L’hypopituitarisme est fréquent, y compris l’insuffisance gonadotrope avec signes d’hypogonadisme.
3. Autres signes
Chez l’homme :
– Un cas de puberté précoce a été décrit.
– Augmentation du volume testiculaire en rapport avec une hypersécrétion de FSH.
Chez la femme :
– Un cas d’hyperstimulation ovarienne en rapport avec hypersécrétion de FSH.
B/EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
1. Hormones gonadotropes
Leurs concentrations plasmatiques basales sont rarement élevées. Dans le cas d’adénomes
fonctionnels, il s’agit le plus souvent d’une élévation de la FSH (présente dans 80 % des cas),
moins fréquemment de la sous-unité a libre (présente dans 60 % des cas), rarement de la LH
(s’accompagnant alors d’une élévation de la testostéronémie).
Test à la TRH : l’existence d’une élévation paradoxale des gonadotrophines est en faveur d’un
adénome gonadotrope.
Test à la GnRH : classiquement, pas de réponse des gonadotrophines.
2. Déficits antéhypophysaires
L’existence d’un hypogonadisme associé à une FSH élevée peut poser des problèmes de diagnostic
différentiel : avec une ménopause chez la femme, avec un hypogonadisme d’origine
testiculaire chez l’homme.
Sont en faveur de l’adénome gonadotrope :
– Le syndrome tumoral.
– La dissociation entre un taux de FSH élevé et un taux de LH bas.
– L’absence de réponse des gonadotrophines à la GnRH.
– Une réponse paradoxale à la TRH.
– L’élévation de la testostérone après HCG.
3. Sécrétions hormonales adénomateuses associées
C/EXPLORATIONSMORPHOLOGIQUES (QS)
D/PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
La seule option thérapeutique est le traitement chirurgical (sans oublier la substitution d’éventuels
déficits associés).
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 17
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
ADÉNOMES THYRÉOTROPES
Ils sont très rares (< 1 % des adénomes hypophysaires).
Il s’agit le plus souvent de macroadénomes.
A/CLINIQUE
Tableau d’hyperthyroïdie avec goitre pouvant faire évoquer à tort une maladie de Basedow.
Syndrome tumoral : le plus souvent présent au moment du diagnostic.
B/EXPLORATION BIOLOGIQUE
T4 et T3 élevées.
TSH normale ou modérément augmentée.
Élévation fréquente de la sous-unité a libre.
C/EXPLORATIONMORPHOLOGIQUE (QS)
D/DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Il se pose en l’absence d’image d’adénome décelable à l’IRM : microadénome thyréotrope ou
résistance centrale aux hormones thyroïdiennes.
En faveur de ce second diagnostic :
– Contexte familial.
– Rapport sous-unité a libre/TSH inférieur à 1.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 18
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
POINTS FORTS
Tumeurs bénignes de l’antéhypophyse
Le plus fréquent : prolactinome.
Signes liés à l’hypersécrétion hormonale en cause :
– PRL : Aménorrhée, galactorrhée (femme). Hypogonadisme (homme).
– GH : syndrome dysmorphique typique, sueurs, arthralgies, HTA.
– ACTH : syndrome de Cushing : obésité androïde, vergetures, HTA…
Gonadotrophines : rien en général.
– TSH : signes d’hyperthyroïdie, goitre.
Signes liés au développement tumoral (macroadénomes) :
– Insuffisance antéhypophysaire.
– Signes neuro-ophtalmologiques.
Diagnostic :
– Biologique : spécifique de chaque type hormonal. Penser aux adénomes mixtes.
– Morphologique : IRM hypophysaire.
Retentissement :
– FO + CV.
– Évaluation des autres axes antéhypophysaires à la recherche de déficits associés.
Adénomes hypophysai res 11-220
www.laconferencehippocrate.com 19
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Figure 1. Coupe frontale T1 Figure 2. Coupe sagittale T1
Figure